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试管移植委托书

合同当事人

甲方（委托人）：

姓名：________________________性别：______

身份证号码：________________________

出生日期：______年____月____日

住址：____________________________________

联系电话：________________________

（若为夫妇，配偶信息如下）

姓名：________________________性别：______

身份证号码：________________________

出生日期：______年____月____日

住址：____________________________________

联系电话：________________________

（双方关系：□夫妻□其他：________________________，关系证明编号/名称：________________________）

乙方（受托人）：

医疗机构名称：________________________________________

地址：________________________________________________

医疗机构执业许可证编号：______________________________

主要负责人：______