英国签证仅结核筛查结核筛查登记表.pdfVIP

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英国签证申请人结核筛查体检登记表PHOTO

UKPre-DepartureTuberculosisScreeningProgramme

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姓名：性别：□男□女出生日期：（日/月/年）

国籍：护照号码：护照有效期：签证类型：

同行11岁以下儿童人数（不含11岁）：电话号码：

中国居住地址（请用英文填写）：

英国联系地址（请用英文填写）：

英国邮政编码：

请如实回答下列问题：

□是□否

1.您是否患过肺结核？

□是□否

2.您是否接受过抗结核治疗？

□是□否

3.在过去的三个月内，您是否有以下症状：

□发热□盗汗□慢性咳嗽□咯血□体重减轻

□是□否

4.过去两年内，您的家庭成员是否患过肺结核？

□是□否

5.您在近期是否接触过活动性肺结核患者？

□是□否最近一次月经：

6.针对女性，您目前是否怀孕？

□慢性呼吸系统疾病（如囊性纤维化）□紫绀

7.针对儿童，您的孩子是否存在以下情况：

□呼吸功能不全，活动受限□胸部手术史

请仔细阅读表格反面《知情同意书》并签字确认。

受理医生胸片检查出证医生申请人确认取走证书特殊情况备注

PhysicianX-rayDiagnosisAcknowledgeReceiptofCertificateRemarks

赴英国入境前结核病筛查程序知情同意书

申请人申明：

本人已了解下述情况：

•在申请入境英国前，我必须接受肺结核筛查（X光检查），并可能进一步接受痰液检查；

•如果胸部X光检查发现异常，医师将对我进行单独询问并告知我进一步检查的步骤；

•如果我的胸部X光检查结果为异常，无论是新发病灶或陈旧病灶，只要该病变提示结核可能，或者存在其他临床表现提示结核可疑，

我都必须提供三次痰液标本供结核菌涂片和培养检测。痰培养检查结果需10周时间，我对此表示接受。

•如果需要进行痰液检查，我应在胸部X光检查后7天内返回进行留痰，采痰需在连续3天早晨进行。如果不能在7天内返回留痰，

我将无法获得签证用“医学证明”。

•如果痰涂片或培养显示有结核杆菌存在，我须接受抗结核治疗，治疗费用将由我自行承担。我还应告知承担抗结核治疗的医疗机构，

与我密切接触的家庭成员可能需要进行相关的结核病评估。

•我有权拒绝接受结核病筛查或抗结核治疗，但该行为可能影响申请赴英签证。

•医务人员对于是否给予医学证明具有最终决定权，我对此表示接受。

女性申请人：

所有的女性申请人都将被询问末次月经时间以便确定是否妊娠。

•如果我已怀孕，以下几个检查方案可供我选择：⑴穿上铅保护裙后进行胸部X光检查；⑵将胸部X光检查（和结核病筛查）推迟

到分娩后再进行；⑶