韩国签证体检表结核筛查登记表.pdfVIP

[此页由申请人填写/Thispageiscompletedbyanapplicant.]

姓名/Name

countryorregion

1年以下/underoneyear1年以上/overoneyear

入境人员类型/PurposeofApplication是否首次入境/IsthisyourfirsttimetoenterChina?

定居/Settledown劳务/Work留学/Study家属/Familymembers

结核病/Tuberculosis

/Howwillyoucollectyourmedicalrecord?Pleasecheckwith“√”

本人取证快递

Bymyself.Byexpressdelivery.

本人申明以上提供的资料都是真实的。

IdeclarethattheinformationIhaveprovidedabovearetrueandtothebestofmyknowledgeandbelief.

申请人签名日期

SignatureofapplicantDate

[此页由工作人员填写/Thispageiscompletedbystaffs.]

团体体检美国移民国外体检表加急移民/定居公务人员劳务人员留学人员交通员工

个人验证/换证留学生国外接种表拍照涉外婚姻旅游探亲商务人员社会人群其它

接种其它健康记录表快递领养儿童

体检项目/Items

韩国签证申请人肺结核检测登记表

RegistrationFormofTBscreeningforKoreanVisaApplicant

姓名(Name)性别(Sex)

□M(男)□F(女)

出生日期(DateofBirth)电话号码(PhoneNumber)

护照号码(PassportNumber)联系地址（请用英文填写）(Address)

请如实回答下列问题，并勾选相应空格：

Pleaseanswerthequestionsbycheckingtheboxes.

1.您目前是否怀孕？Areyoupregnant？

□否No□是Yes

1.您是否曾患肺结核？Haveyoueversufferedfromtuberculosis？

□否No□是Yes

2.您是否曾接受抗结核治疗？Haveyoueverreceivedanti-TBtreatment？

□否No□是Yes

3.您是否曾接触过肺结核患者？HaveyouevercontactedTBpatients？

□否No□是