韩国签证结核筛查登记表.pdfVIP

韩国签证申请人肺结核检测登记表

RegistrationFormofTBscreeningforKoreanVisaApplicant

姓名(Name)性别(Sex)

□M(男)□F(女)

出生日期(DateofBirth)电话号码(PhoneNumber)

护照号码(PassportNumber)联系地址（请用英文填写）(Address)

请如实回答下列问题，并勾选相应空格：

Pleaseanswerthequestionsbycheckingtheboxes.

1.您目前是否怀孕？Areyoupregnant？

□否No□是Yes

1.您是否曾患肺结核？Haveyoueversufferedfromtuberculosis？

□否No□是Yes

2.您是否曾接受抗结核治疗？Haveyoueverreceivedanti-TBtreatment？

□否No□是Yes

3.您是否曾接触过肺结核患者？HaveyouevercontactedTBpatients？

□否No□是Yes

4.您最近是否有持续低热、咳嗽、盗汗、体重减轻等症状？

Recentlyhaveyouhadanysymptomslikepersistentfever,cough,nightsweatorweightloss?

□否No□是Yes

本人已校对确认个人资料无误，并对填报的信息负责。

Ideclaretheinformationprovidedaboveistothebestofmyknowledgeandtrue.

申请人/监护人签名

Signatureofapplicant/guardian

受理医生胸片检查出证医生申请人确认取走证书特殊情况备注

PhysicianX-rayDiagnosisAcknowledgeReceiptofRemarks

Certificate