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个人史申报表

姓名_________________性别_________出生日期_________________

疾病史（如有受伤史或精神疾病史也请如实申报）：有□无□

手术史：有□无□

住院史：有□无□

过敏史：有□无□

目前是否在长期使用某类药物：有□无□

是否因疾病无法参加所有体育运动：是□否□

身上是否有纹身或疤痕：有□无□

是否佩戴眼镜：否□是□：隐形眼镜□框架眼镜□

父母的疾病史：有□无□

以下问题仅针对女性：

月经初潮年龄＿＿＿，每次月经持续＿天，周期＿天，有无经期不适：有□无□

如在上述问题中选择“有”或“是”，请在此详细说明：

*本人申明以上提供的信息都是真实的。

申请人/监护人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿