赴美移民人员健康检查申请表.pdfVIP

注意事项：以下内容请以电子版形式准确填写，所有项目均须回答，不得留空（男性申请人不用回答

5.6两题）。经核对无误后请打印此表格并亲笔签名，体检当日必须将此表格提交前台登记。所有信

息一经提交后不得更改，如申请人提交不实信息或填写错误，所造成后果由申请人本人负责。

赴美移民人员健康检查申请表

PHYSICALEXAMINATION

RECORDFORIMMIGRANTTOUS

年龄（周岁）Age签证类型VisaCategory

姓名出生日期性别

FullNameBirthDateGender

面谈日期护照号码档案号码

InterviewDatePassportNoCaseNo

国籍出生地婚姻状况

NationalityBirthPlaceMaritalStatus

现居住国原居住国电话号码

PresentCountryPriorCountryTelephone

居住地址（英文）

PresentAddress

邮政编码电子邮箱

PostalCodeE-mail

美国地址（英文）

USAddress

在美居住城市在美居住州美国邮编

（英文全称）（英文全称）（英文）

USCityUSStateUSPostalCode

1.您是否做过赴美移民体检？（请填写“是”或“否”）

Haveyoutakentheimmigrationhealthcheckoncebefore？（Pleaseanswer‘Yes’or‘No’）

2.上次移民体检日期Lastdateofimmigrationhealthcheck

3.最近七天内您是否发热和咳嗽？（请填写“是”或“否”）

Doyouhavecoughorfeverwithinlastweek？（Pleaseanswer‘Yes’or‘No’）

4.您是否得过肺结核？（请填写“是”或“否”）

DoyouhavehistoryofTuberculosis？（Pleaseanswer‘Yes’or‘No’）

（5-6题仅针对女性No.5,6:Femaleapplicantsonly.）

5.末次月经开始日期(月-日-年)

Lastmenstrualperiod(mm-dd-yyyy)

6.您现在是否怀孕?（请填写“是”或“否”）

Areyoupregnantnow?（Pleaseanswer‘Yes’or‘No’）

7.本人已校对确认个人资料无误，并对填报的信息负责。

IdeclarethattheinformationIhaveprovidedaboveistothebestofmyknowledgeandtrue.

申请人/监护