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试管复苏委托书

委托方（甲方）：姓名：__________身份证号：__________联系电话：__________住址：__________

（若为夫妻双方，需共同列明信息）

受托方（乙方）：机构名称：__________地址：__________医疗机构执业许可证编号：__________法定代表人：__________联系电话：__________

第一条委托事项与内容

1.甲方委托乙方对其冷冻保存的胚胎/卵子进行复苏操作。

2.复苏物具体信息：

(1)数量：胚胎______枚，卵子______枚（请填写具体数量）。

(2)冷冻载体：________________________（如：冷冻管、冷冻皿）。

(3)冷冻编号：________________________（实验室唯一识别码）。

(4)冷冻日期：______年______月______日。

(5)胚胎发育阶段：________________________（如：卵裂期胚胎、囊胚）。

(6)胚胎/卵子来源：________________________（如：夫妻双方共同、供卵、供精等，需符合相关规定）。

3.复苏目的：用于后续胚胎移植（鲜胚/冻融胚胎移植）。

4.