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试管婴儿委托书

委托人（甲方）：

甲方（男方）：姓名__________，身份证号____________________，住址____________________，联系方式____________________。

甲方（女方）：姓名__________，身份证号____________________，住址____________________，联系方式____________________。

（注：甲方须为夫妻关系，需提供结婚证复印件；若为单身或未婚，需符合国家及地方关于辅助生殖技术的伦理与法律要求，并另行说明。）

受托人（乙方）：

名称：________________________（医疗机构全称），

地址：________________________，

医疗机构执业许可证编号：____________________，

法定代表人：____________________，

联系人：____________________，

联系方式：____________________。

鉴于条款：

1.甲方因__________（如：不孕不育、染色体异常、生殖功能障碍等，需附医疗机构出具的不孕不育诊断证明），希望通过试管婴儿技术（包括但不限于第一代、第二代、第三代试管婴儿技术，具体以双方确认的方案为准）实现生育目的。