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门急诊病历书写常见错误与整改指南

门急诊是医疗机构接诊患者的首要窗口，是医疗服务的前沿阵地，门急诊病历则是记录患者就诊全过程、反映医疗服务质量、明确医患双方权利义务的核心医疗文书。它不仅是医师进行病情诊断、制定治疗方案的重要依据，更是医疗纠纷处置、医学科研教学、医疗质量考核以及卫生健康行政部门监管的关键资料。近年来，随着医疗体制改革的不断深化，国家卫生健康委先后出台《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等文件，尤其是2024年9月正式印发《门（急）诊诊疗信息页质量管理规定（试行）》，自2024年11月1日起施行，对门急诊病历书写的规范性、完整性、真实性提出了更高、更细致的要求，进一步明确了门急诊诊疗信息采集、记录、管理的标准，为门急诊病历质量管控提供了明确依据。

然而，在临床实际工作中，由于门急诊患者流量大、就诊时间集中、病情复杂多变，加之部分医务人员对最新病历书写规范掌握不扎实、责任意识不强、书写习惯不规范等因素，门急诊病历书写错误频发，不仅影响医疗质量的提升，还可能埋下医疗安全隐患，甚至引发医疗纠纷，损害医患双方的合法权益。结合近期各地卫生健康行政部门的执法案例、医疗质控检查结果以及临床实践中的常见问题，我们发现，部分医疗机构对新规范的落实不到位，医务人员对新要求的理解不深入，导致病历书写错误仍存在普遍性、重复性，给医疗质量管控带来诸多困难。

为切实规范门急诊病历