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2026年护理不良事件案例成因分析年度报告

第一章事件总体画像

1.1上报规模与分布

2026年1月1日至12月31日，全院23个护理单元通过“护理安全云”主动上报不良事件412起，较2025年增加7.8%。其中，Ⅲ级事件（未造成后果）占68.4%，Ⅳ级事件（轻度损害）占27.7%，Ⅴ级事件（中度以上损害）3.9%。事件高发时段集中在夜班（22:00—06:00）与节假日交接班，占总量46.2%。

1.2事件类别排序

给药错误（含剂量、途径、频次）继续居首，共127起，占比30.8%；跌倒/坠床82起，占比19.9%；管路滑脱55起，占比13.3%；压疮新发37起，占比9.0%；标本采集错误34起，占比8.3%；其余为输血、约束、皮肤损伤、信息录入等散在事件。

1.3人群与科室特征

年龄≥70岁患者占跌倒事件78.6%；Barthel指数≤40分者占压疮事件81.1%。ICU、神经内科、肿瘤内科事件上报密度最高，每百床日分别为0.82、0.74、0.69，与2025年相比ICU下降12%，提示前期镇静评估与床旁超声引导置管专项改进有效；神经内科因溶栓病例增加，事件绝对数上升14%。

第二章给药错误深度剖析

2.1案例还原

2026-07-1402:37，神经内科N3护士甲为58岁脑梗死患者备药，医嘱“阿替普酶0.9mg/kg，首剂10%静推”，电子病历系