2025年医疗卫生行业护理部护士护理文书操作手册.docxVIP

2025年医疗卫生行业护理部护士护理文书操作手册

第1章基础护理记录规范

1.1书写时间与格式要求

护理记录必须遵循0差错”原则，严格执行“三分半钟”制度，即护士在患者入院、手术、分娩、急诊抢救等关键节点，必须在30分钟内完成首次记录，确保记录及时、真实、准确、完整。所有护理文书书写必须在患者生命体征平稳、意识清醒且无干扰因素的前提下进行，严禁在患者处于昏迷、躁动、极度疲劳或睡眠中记录，特殊情况需经护士长或科主任许可后方可补记。

书写时间需精确到分钟，采用24小时制，记录时间应为护士实际完成操作或护理措施的时间点，而非患者入院时间或操作完成时间，需体现护理工作的实际时效