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病例报告委托书

委托方（甲方）：

[个人/机构名称]

身份证号/统一社会信用代码：________________________

法定代表人/负责人：________________________

联系方式（电话/邮箱）：________________________

通讯地址：____________________________________

受托方（乙方）：

[医疗机构/第三方医学信息服务机构名称]

医疗机构执业许可证编号（如适用）：________________________

法定代表人：________________________