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老年护理查房关键要点

一、一般信息

患者身份确认:

姓名、性别、年龄、床号、住院号

明确主要诊断和次要诊断

查房日期和时间:

记录本次查房的日期和时间

二、病史采集与评估

主诉及现病史:

简述患者当前主要症状、持续时间、演变过程、加重或缓解因素

是否存在新的症状或体征

既往史:

重点询问慢性病史（如高血压、糖尿病、心衰、脑卒中、COPD等）的控制情况

是否有手术史、外伤史、输血史

过敏史，特别是药物过敏史

用药史:

详细记录目前所有用药，包括药物名称、剂量、用法、频率

注意多重用药、药物相互作用、药物不良反应

患者按时服药情况及依从性

既往诊疗史:

近期及本次住院的检查检验结果（血常规、生化、影像学等）

近期及本次住院的治疗措施（药物治疗、手术治疗、介入治疗等）

心理社会史:

患者情绪状态、睡眠情况、精神状态

是否存在焦虑、抑郁等情绪问题

社会支持系统情况（家属、朋友、社区等）

生活自理能力评估（ADL评估）

营养状况评估:

食欲、进食量、体重变化

是否存在吞咽困难、咀嚼障碍

水电解质平衡情况

三、生命体征及体格检查

生命体征:

体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度

记录生命体征的变化趋势

神志状态评估:

格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分（如评估）

注意是否存在意识模糊、谵妄等

全身重点查体:

心血管系统:心率、心律、心音、有无杂音、下肢水肿

呼吸系统:呼吸频率、节律、深