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手术记录书写规范与优秀范本

手术记录是指手术者或第一助手在手术结束后，对手术全过程进行的详细、客观、准确的书面记录，是病历资料的核心组成部分，也是医疗文书中具有法律效力的重要文件。其不仅是反映手术质量、体现医师临床思维和操作水平的重要载体，更是后续患者诊疗、病情随访、医疗质量考核、医学科研教学以及医疗纠纷处置的关键依据。

随着医疗体制改革的不断深化，国家卫生健康委先后出台《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《手术安全核查制度》等一系列文件，对手术记录的书写要求不断细化、严格，明确手术记录需做到客观真实、准确完整、逻辑清晰、及时规范，杜绝虚假记录、遗漏关键信息、书写不规范等问题。尤其是2024年9月国家卫生健康委印发的《门（急）诊诊疗信息页质量管理规定（试行）》，进一步明确了手术相关记录的质量管控要求，与既往规范形成互补，为手术记录的规范化书写提供了更全面的依据。

在临床实际工作中，部分医务人员因对手术记录书写规范掌握不扎实、手术结束后忙于患者监护而拖延书写、书写时缺乏严谨性，导致手术记录出现诸多问题，如内容遗漏、描述模糊、术语不规范、逻辑矛盾等，不仅影响病历质量，还可能埋下医疗安全隐患，甚至在医疗纠纷中处于不利地位。结合近期各地医疗质控检查结果、临床实操案例及全网最新规范要求，特制定本指南，全面梳理手术记录书写的核心规范、常见问题及整改要点，并提供多科室优秀范本，力