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借阅病历委托书

委托人（甲方）：[姓名]，[性别]，[出生日期]，[身份证号码]，[联系地址]，[联系电话]。

受托人（乙方）：[姓名]，[性别]，[出生日期]，[身份证号码]，[联系地址]，[联系电话]。

鉴于：

1.委托人因[请填写具体原因，例如：后续就医、保险理赔、法律事务办理、了解自身健康状况等]需要，需向医疗机构借阅其在[医疗机构全称]（以下简称“该机构”）就诊期间形成的病历资料。

2.委托人因[请填写具体原因，例如：工作繁忙、身体不便、身处异地等]无法亲自前往该机构办理病历借阅手续。

3.委托人自愿委托受托人代为办理上述病历借阅事宜，受托人同意接受委托。

第一条委托事项

1.1乙方代为前往上述“该机构”，办理甲方在该机构的病历借阅手续。

1.2具体借阅病历范围：[请详细填写，例如：自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日的门诊病历、住院病历、检查检验报告、影像资料、手术记录、病理报告等；或“全部病历资料”；或具体列出病历名称和编号]。如无法精确确定，可描述为“甲方在该机构就诊期间与本次就诊相关的所有病历资料”。

1.3乙方代为领取借阅的病历资料，并在领取后[例如：X日内]安全交付给甲方。

第二条委托权限

2.1乙方有权以甲方的名义，向该机构提出病历借阅申请。

2.2乙方有权代为签署与病历借阅相关的文件、资料（如借阅申请表、知情同意书等）。

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