病历保管委托书.docxVIP

病历保管委托书

委托人（甲方）：

自然人：姓名_________，性别_________，身份证号码_________，联系方式_________，住址_________；

法人/其他组织：名称_________，统一社会信用代码_________，法定代表人/负责人_________，地址_________，联系方式_________。

受托人（乙方）：

医疗机构：名称_________，《医疗机构执业许可证》编号_________，地址_________，法定代表人_________，联系方式_________；

或第三方医疗信息管理公司：名称_________，统一社