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贲门失弛缓症患者的个案护理

一、个案背景介绍

患者张某，女性，42岁，因“进行性吞咽困难伴反流、胸骨后疼痛3年，加重1个月”入院。患者3年前无明显诱因出现进食固体食物时吞咽困难，症状呈间歇性发作，未予重视。随后症状逐渐加重，并出现进食流质食物受阻，伴有餐后反流，反流物为未消化的食物，偶有夜间呛咳。近1个月来，患者体重明显下降（约5kg），且胸骨后疼痛频率增加，遂来院就诊。门诊行上消化道钡餐造影检查显示食管下段呈典型的“鸟嘴样”改变，食管扩张明显；胃镜检查提示食管腔内潴留大量食物残渣，贲门紧闭，进镜阻力大，黏膜光滑无新生物；高分辨率食管测压（HRM）确诊为“贲门失弛缓症（II型）”。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。入院时患者精神萎靡，焦虑面容，身高162cm，体重48kg（BMI18.3），营养状况评估为轻度营养不良。入院后完善相关术前准备，拟行经口内镜下肌切开术（POEM）治疗。

二、护理评估与问题分析

在患者入院后的第一时间，护理团队对其进行了全面、多维度的评估。贲门失弛缓症虽然不是恶性疾病，但由于病程长、症状痛苦且严重影响生活质量，患者往往伴随较重的心理负担和营养问题。

（一）生理机能评估

1.营养代谢状态：由于长期吞咽困难，患者摄入量严重不足。通过主观整体评估法（SGNA）结合人体测量，发现患者存在蛋白质-能量缺乏。实验室检查显示血红蛋白105g/L