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腹部手术术后疼痛护理个案

一、个案背景资料

1.1一般资料

患者张某，男，68岁，因“上腹部隐痛不适3月余，加重1周”入院。患者既往有慢性胃炎病史20年，高血压病史10年，长期口服氨氯地平控制血压，否认糖尿病、冠心病病史，否认药物过敏史。入院体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清，精神可，步入病房。腹部触诊示剑突下深压痛，未触及明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

1.2辅助检查及诊断

入院后行胃镜检查示：胃角溃疡性病变，活检病理示：中分化腺癌。腹部增强CT示：胃窦部胃壁增厚，考虑胃癌，周围未见明显肿大淋巴结。临床诊断：胃窦癌（cT2N0M0）。经完善术前准备，在全麻下行“腹腔镜辅助下远端胃大部切除术（毕罗I式吻合）”。手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。

1.3术后情况

术后给予一级护理，禁食水，持续心电监护，吸氧（2L/min）。留置胃管、尿管、腹腔引流管。麻醉方式为气管插管全身麻醉复合腹横肌平面（TAP）阻滞。术后镇痛采用静脉自控镇痛泵（PCIA），配方为舒芬太尼100μg+托烷司琼10mg+生理盐水至100ml，背景输注2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15min。

二、护理评估

2.1疼痛评估工具的选择

针对该老年腹部手术患者，为准确评估疼痛程度及性质，我们采用了多维度