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生育业务委托书

生育业务委托书

委托人信息：

甲方（委托人1）：姓名_________，性别_________，身份证号_________，住址_________，联系方式_________。

甲方（委托人2，如为夫妻共同委托）：姓名_________，性别_________，身份证号_________，住址_________，联系方式_________。

受托方信息：

乙方（受托方）：名称_________，地址_________，法定代表人_________，联系电话_________，《医疗机构执业许可证》编号_________，《辅助生殖技术批准证书》编号_____