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护理文书书写不规范原因分析及整改措施

一、总则

1.1编制目的

护理文书是护理人员对患者病情观察、实施护理措施的客观记录，是医疗纠纷处理、医疗质量管理、法律证据保全的重要依据。为进一步规范我院护理文书书写质量，提升护理管理水平，确保护理安全，防范医疗风险，特制定本制度及整改措施。

1.2编制依据

本制度依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》以及《医疗事故处理条例》等相关法律法规及卫生行政部门文件要求编制。

1.3适用范围

本制度适用于全院各临床、医技科室所有在岗护理人员以及护理管理人员。所有护理记录、护理病程记录、交接班记录、护理计划、健康宣教记录等均须遵守本规范。

1.4基本原则

护理文书书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严禁主观臆断、伪造篡改或无故涂改。记录应体现护理专业性，避免医生语言或生活化语言，确保书写的法律效力和医疗价值。

二、护理文书常见问题分类

通过对近期护理文书质量检查及病历质控小组抽查结果的汇总分析，护理文书书写不规范问题主要集中在以下几类：

2.1书写不及时，延迟记录

部分护理人员法律意识淡薄，认为“等治疗做完再写”或者“等下班前再统一写”，导致记录滞后。入院记录、首次病程记录、术前记录、护理级别评估记录等重要时间节点的记录未能与医