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青光眼手术治疗协议

甲方（患者或其授权代理人）：_________，性别：______，年龄：______，身份证号：________________________，住址：________________________，联系电话：________________________

乙方（医疗机构）：________________________医院（或诊所）

鉴于甲方因患有青光眼，希望接受乙方提供的手术治疗，乙方同意为甲方施行手术。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等自愿的基础上，经充分协商，达成如下协议：

第一条手术基本信息

1.1甲方确认其因患有_________（填写具体青光眼类型，如开角型青光眼、闭角型青光眼等）青光眼，病情较为严重/进展较快，经乙方眼科医生初步诊断，建议进行手术治疗以控制眼压、保护视功能。

1.2甲方自愿选择由乙方指定的_________（填写具体手术名称，如小梁切除术、非穿透性小梁切除术、青光眼引流阀植入术、激光虹膜周切术等）对甲方实施手术治疗。

1.3预定手术日期为______年____月____日，手术地点在乙方_________（填写具体科室，如眼科手术室）。

第二条告知与知情同意

2.1乙方已向甲方或其授权代理人充分告知以下情况：

(1)甲方青