青少年个体心理咨询协议.docxVIP

青少年个体心理咨询协议

甲方（咨询机构/心理咨询师）：[机构名称或咨询师姓名]，身份证号/执业资格号：[填写号码]，联系电话：[填写电话]，地址：[填写地址]

乙方（被咨询者，青少年）：姓名：[青少年姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[填写日期]，身份证号：[填写号码]，联系电话：[填写电话]

乙方监护人（法定代理人）：姓名：[监护人姓名]，与乙方关系：[填写关系]，身份证号：[填写号码]，联系电话：[填写电话]，地址：[填写地址]

鉴于甲方具备相应的心理咨询资质和能力，同意为乙方提供个体心理咨询服务；乙方希望接受甲方的心理咨询服务；乙方监护人事先了解并同意乙方参与本次心理咨询，并作为乙方的法定代理人承担相关责任。

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中华人民共和国精神卫生法》及相关法律法规和心理咨询行业伦理规范，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条咨询目的与性质

甲乙双方确认，本次心理咨询旨在协助乙方（青少年）探索内心世界，解决在成长过程中遇到的困惑、困扰或心理适应问题，促进其心理健康发展和个人成长。双方建立的是咨询关系，而非医患关系。甲方将遵循专业伦理规范，以科学、严谨的态度为乙方提供心理支持和指导。咨询效果受多种因素影响，甲方将尽力提供专业服务，但不保证达到乙方期望的特定结果或完全解决