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医院病史委托书

委托人[姓名]，性别，出生日期，身份证号码，住址，联系方式（以下简称“委托人”）因[原因，如：本人行动不便、身处异地、办理特定事务（如保险理赔、法律诉讼、复诊等）]，需向[医院全称]（以下简称“医院”）申请查询、复制或获取相关病历资料（以下简称“病史资料”）。为方便办理上述事宜，委托人特委托受托人[姓名]，性别，出生日期，身份证号码，住址，联系方式（以下简称“受托人”）代为办理。双方经平等协商，就委托事宜达成如下协议，以资共同遵守。

第一条委托事项与权限

1.委托事项：代为向医院申请查阅、复印/复制委托人在贵院就诊期间形成的以下病历资料（可根据实际情况选择或增删）：