经典病历书写.ppt

病历书写常见错误剖析;完整住院病历结构图;1;主诉：腹部肿块2个月。

现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下降......(体格检查、门诊资料略)

初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？;2.有症状，部分主诉用病名;3.以次要症状为主诉;错误示例;错误示例;主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。

现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸闷、气促，活动后加剧......5小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（体格检查、门诊资料略）

初步诊断：①冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能III级，心律失常（二度房室传导阻滞）；②肺部感染。;主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。

现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院...…术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷......（体格检查、门诊资料略）

初步诊断：颅咽管瘤术后。;主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。

现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏，发热，体温38-39oC，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒