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2025年医疗行业病房部护士医疗文书书写手册

第1章基础护理文书规范与书写要求

1.1通用术语定义与统一标准

在医疗护理文书中，“体温”特指患者腋窝温度，单位统一为摄氏度（℃），测量前需确保患者处于静息状态且环境温度适宜，严禁记录“感觉发冷”或“体温正常”等模糊描述。“生命体征”是护理文书的核心组成部分，必须包含脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度四项指标，其中血压需注明测量部位（如“右臂血压”），呼吸频率需区分成人和儿童标准范围。

“给药剂量”指患者实际接收的药品或营养液体积或重量，单位必须严格换算为毫升（ml）或克（g），例如“皮下注射维生素K12ml而非“皮下注射维生素K