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医疗卫生内分泌科医师病历书写规范手册

第1章病历书写基本原则与要求

1.1病历书写的基本概念与目的

病历是记录患者从入院到出院全过程的医疗文书，是医疗行为发生的时间轴和证据链，其核心定义依据《病历书写基本规范》第二条，是指医务人员对患者病情、诊疗过程、护理措施及健康结果进行客观、真实、准确、及时、完整、规范书写的文字记录。病历书写的根本目的在于保障医疗安全、维护患者权益、促进临床科研教学以及完善医疗质量持续改进，而非单纯为了应付检查或完成工作量，必须遵循“以患者为中心”的诊疗理念。

在概念界定中，需明确病历不仅包含医生开具医嘱的记录，还包括护士执行的护理操作记录、检验检查报告单以