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试管委托书范本

合同编号：[可选项，由双方协商填写]

甲方（委托方）：

男方姓名：________________________

身份证号码：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

女方姓名：________________________

身份证号码：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

乙方（受托方/医疗机构）：

机构名称：________________________

医疗机构执业许可证编号：________________________

法定代表人：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

鉴于：

1.甲方因不孕不育，希望借助乙方提供的试管婴儿技术（包括但不限于IVF-ET、ICSI等，具体以双方约定为准）实现生育目的。

2.乙方是经国家卫生行政部门批准、具备开展人类辅助生殖技术资质的正规医疗机构，能够提供相应的医疗技术服务。

3.双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商