试管婴而委托书.docxVIP

试管婴而委托书

试管婴儿委托书

甲方（委托方）：

甲方1（男方）：姓名__________，身份证号________________________，联系方式________________________，住址________________________________。

甲方2（女方）：姓名__________，身份证号________________________，联系方式________________________，住址________________________________。

（注：甲方双方为夫妻关系，已提供结婚证原件供乙方核验。）

乙方（受托方）：

医疗机构名称________________________________，地址________________________________，《医疗机构执业许可证》编号________________________，法定代表人__________，联系方式________________________。

###第一条委托事项

1.1甲方委托乙方提供试管婴儿技术服务，具体包括：前期检查（男女方生育能力评估、传染病筛查、遗传学检测等）、促排卵方案制定与实施、取卵术、取精术、体外受精/卵胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）、胚胎培养与筛选、胚胎移植术、黄体支持及妊娠