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视力普查委托书

视力普查委托书

委托方：[学校/企业/社区/其他组织全称]（以下简称“甲方”）

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[详细地址]

联系方式：[电话/邮箱]

受托方：[具备视力检测资质的医疗机构/眼科诊所/专业检测机构全称]（以下简称“乙方”）

法定代表人：[姓名]

医疗机构执业许可证号：[编号]

地址：[详细地址]

联系方式：[电话/邮箱]

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用原则，就甲方委托乙方开展视力普查事宜，达成如下协议：

###一、委托事项

####（一）普查范围与对象

1.范围：[明确具体区域/单位，如“XX学校XX校区”“XX企业全体员工”“XX社区18周岁以下居民”]。

2.对象：[具体群体特征，如“在校学生（含小学、初中、高中）”“在职员工（年龄18-60周岁）”“特定年龄段居民”]，预估人数：[数字]人（实际人数以最终确认名单为准，允许±[数字]%的浮动）。

####（二）普查内容

乙方需按照国家《学生健康检查技术规范》（GB/T16133）、《全国学生常见病与健康影响因素监测方案》及眼科临床诊疗规范，提供以下视力检测项目：

1.基础视力检查：裸眼视力（采用标准对数视力表，检查距离5米）、矫正视力（如有佩戴眼镜）。

2.屈光状态检测：电脑验光（检测球镜度数、柱镜度数、