护理文书书写存在问题原因分析及整改措施.docxVIP

护理文书书写存在问题原因分析及整改措施.docx

护理文书书写存在问题原因分析及整改措施

一、总则

第一条【制定目的】

为进一步规范我院护理文书书写，提高护理文书质量，确保护理记录的客观、真实、准确、完整、及时、规范，保障医疗护理安全，保护医患双方的合法权益，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，结合我院临床工作实际，特制定本分析及整改措施。

第二条【制定依据】

本制度依据《中华人民共和国护士管理办法》、《病历书写基本规范》、《护理文书书写与管理规范》等文件精神制定。

第三条【适用范围】

本制度适用于我院各临床、医技科室的全体护理人员。所涉文书包括入院记录、病程记录、护理记录单、手术清点单、体温单、医嘱单等。

第四条【工作原则】

护理文书书写应遵循法律性、科学性、规范性、及时性原则。书写者应具备相应的专业知识和法律意识，做到字迹清楚、描述准确、责任明确。

二、护理文书书写现状及存在的主要问题

第五条【法律风险意识淡薄】

部分护理人员对护理文书的法律效力认识不足，存在侥幸心理。主要表现为：对《侵权责任法》等法律法规理解不深，认为只要做了护理工作就是合格的，忽视记录的重要性；在交接班或工作中遇到争议时，无法提供有效的证据链支持。

第六条【书写格式与规范问题】

基本要素缺失：记录中缺少患者姓名、科别、床号、住院号、日期、时间，或者页码不连续。