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医师业务委托书

委托人（甲方）：

姓名/名称：________________________

证件类型及号码：__________________（个人：身份证号；机构：统一社会信用代码）

执业资格信息：____________________（个人：执业医师证书编号；机构：执业许可证编号）

执业地点：________________________

法定代表人/负责人（机构）：________职务：________

联系电话：________________________

电子邮箱：________________________

受托人（乙方）：

姓