乳腺手术术后护理个案.docxVIP

乳腺手术术后护理个案

一、个案背景与临床资料

1.1患者基本信息

患者女性，46岁，已婚，育有一子。因“无意中发现左侧乳房外上象限无痛性肿块”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无家族性遗传病史。月经规律，已行经23年，无痛经史。

1.2诊疗经过

入院后查体：左乳外上象限触及约2.5cm×2.0cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，无压痛，表面皮肤未见橘皮样改变，乳头无内陷及溢液。左侧腋窝未触及明显肿大淋巴结。右侧乳房及腋窝未触及异常。

辅助检查：乳腺超声提示左乳外上象限低回声结节，BI-RADS4C类；乳腺钼靶提示左乳外上象限不规则肿块，伴细小沙砾样钙化，BI-RADS4C类。穿刺活检病理结果回报：（左乳）浸润性导管癌。

经多学科会诊（MDT）讨论及与患者家属充分沟通后，排除手术禁忌症，于全身麻醉下行“左侧乳腺癌改良根治术”。手术过程顺利，术后病理示：（左乳）浸润性导管癌，SBR分级II级，肿瘤大小2.2cm×1.8cm，腋窝淋巴结（0/15）未见癌转移。免疫组化：ER（+），PR（+），HER-2（-），Ki-67（15%）。术后切口愈合良好，引流管拔除顺利，患者如期出院。

二、术后护理评估与问题诊断

2.1术后即刻评估

患者术后返回病房，麻醉未完全清醒。常规进行心电监护，持续低流量吸氧（2L/min）。护士立即进行首次护理评估，重