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中医医案-发热

于某，男性，40岁，发热6天，无恶寒，伴口渴、出汗，大便干，无咳嗽，在外服“小柴胡汤2剂”，热不退，发病后第6天，前胸及背部出现椭圆型红色斑丘疹，略瘙痒，就诊时，舌质红，苔黄滑，脉浮数，**投以桂枝二越婢一汤，加石斛葛根：桂枝15克赤芍30克生姜20克大枣20克生甘草15克麻黄10克生石膏30克石斛20克葛根30克。2付煎服，一日一剂，服二剂后，患者热退，汗出，胸背部疹消一大半，仍较疲乏，口渴，舌红少苔，脉浮滑且数，再诊予白虎加人参汤3剂调理善后。

按：①桂枝二越婢一汤为《伤寒论》治疗发热恶寒热多寒少的三个合方之一，该病人发热不恶寒、口渴、出汗、舌质红苔黄滑、且胸背有红色斑丘疹，为表邪传里、阳明有热之象，而脉浮数说明邪虽入里而表邪未罢；②正可予桂枝汤以解肌和表、越婢汤小其剂以解表清里，阳明主肌肉，斑疹属肌衄之类，石膏清阳明之热故能化斑疹；③桂枝汤原方桂枝三两、生姜三两，越婢汤原方麻黄六两、石膏半斤，根据出土的汉代“光和大司农铜权”测量，汉代1两等于今之15.625克，可见上述桂枝汤、越婢汤的用量均小，符合桂枝二越婢一汤的思路；④而赤芍用量加至30克，可助石膏凉血消斑；加石斛养胃生津，葛根为阳明经药，加葛根以解阳明之邪兼生津止渴。⑤复诊（转述），2付而热退，斑疹已消一大半。仍觉较疲乏，口渴，舌红少苔，说明热未尽解津伤未复；此时脉浮数而兼滑，已有洪脉之意，说明表邪已