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运行病历质量检查标准

病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全管理的核心载体，更是医院管理水平的直接体现。运行病历，即患者在院期间正在形成和完善的病历，其质量直接关系到诊疗决策的及时性、准确性与连续性，对保障医疗安全、提升医疗服务内涵具有至关重要的现实意义。为系统规范运行病历质量管理，明确检查要点与评价尺度，特制定本标准，旨在为临床医师提供清晰指引，为病历质量控制工作奠定坚实基础。

一、检查原则

运行病历质量检查应遵循以下基本原则，确保检查过程的科学性与检查结果的公正性：

1.及时性原则：重点关注各项记录完成的时限要求，确保医疗行为得到及时、准确的反映，避免因记录延迟导致的信息失真或医疗隐患。

2.真实性原则：核查病历记录与患者实际病情、各项检查结果及医疗操作是否相符，杜绝虚构、篡改或夸大医疗信息。

3.准确性原则：检查医学术语使用是否规范，数据、时间、剂量等关键信息是否准确无误，诊断与鉴别诊断依据是否充分。

4.完整性原则：审视病历各组成部分是否齐全，项目填写是否完整，无缺项、漏项，特别是关键知情同意文书、重要检查结果的记录与粘贴。

5.规范性原则：病历书写应符合《病历书写基本规范》及相关专业要求，字迹清晰（手写时）、语句通顺、逻辑严谨、标点正确。

6.逻辑性原则：评估主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及病程记录之间是否存在内在逻辑关联