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手术记录委托书

手术记录委托书

委托人（甲方）

姓名/名称：__________

身份证号/统一社会信用代码：__________

联系方式：__________（电话/邮箱）

住址/注册地址：__________

与患者关系：□患者本人□法定代理人□近亲属（需附关系证明，如户口本、结婚证、出生医学证明等）

患者信息（非委托人本人时填写）：

姓名：__________

身份证号：__________

就医时间：__________

手术医疗机构：__________

手术名称：__________

病历号/住院号：__________

受托人（乙方）

名称：__________（医疗机构/第三方机构，需明确资质）

地址：__________

医疗机构执业许可证号（乙方为医疗机构时）：__________

法定代表人/负责人：__________

联系人：__________

联系方式：__________

鉴于条款

1.甲方因__________（如：后续就医、保险理赔、法律诉讼、个人档案留存等）需要，委托乙方代为获取/提供患者__________（患者姓名）在乙方处实施的“__________”（手术名称）手术记录。

2.乙方作为手术记录的合法持有者（或经授权的提供方），同意接受甲