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委托书孩子随行

委托人（甲方）：

姓名：__________

身份证号：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

与被监护人关系：□父母□监护人□其他（需提供监护证明）

受托人（乙方）：

姓名：__________

身份证号：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

与被监护人关系：□祖父母/外祖父母□亲友□其他（需说明关系）

被监护人（孩子）：

姓名：__________

性别：□男□女

出生日期：______年____月____日

身份证号（或户口簿号）：________________________

户籍地址：________________________

为保障被监护人__________（孩子姓名）在随行期间的人身安全及日常生活，委托人（甲方）因__________（如：工作出差、事务繁忙、临时外出等）无法亲自陪同孩子前往__________（目的地），现委托受托人（乙方）在委托期限内代为履行随行照料职责。双方本着平等、