2025年医疗行业护理部护士长护理文件书写规范手册.docx

2025年医疗行业护理部护士长护理文件书写规范手册

第1章护理文书书写基础与规范

1.1护理文书定义与分类体系

护理文书是指记录护理人员在护理活动中发生的各种客观事实、主观感受及护理措施、评价的载体，是护理工作的法律凭证，也是护理质量监测和持续改进的核心依据。根据功能与用途不同，护理文书主要分为护理记录单、医嘱单、护理计划单、护理评估单、护理总结单、护理查房记录单、护理会诊记录单、护理教学记录单及护理管理档案等十大类。

护理记录单侧重于对护理过程的全程动态记录，强调真实性与及时性；医嘱单用于下达和执行医嘱，具有法律效力；护理计划单则是护士与患者沟通、制定护理目标的书面契约。护理评估单是