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医疗年审委托书

委托人：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构注册地址]

法定代表人/负责人：[姓名]

联系方式：[联系电话、电子邮箱]

受托人：

（若为个人）姓名：[姓名]，身份证号：[填写身份证号码]，联系方式：[联系电话]，与委托人关系：[如“本单位员工”“法定代表人近亲属”等]

（若为第三方机构）机构名称：[机构全称]，统一社会信用代码：[填写机构代码]，地址：[机构注册地址]，法定代表人：[姓名]，授权代表：[姓名]（需提供机构授权委托书）

鉴于：

1.委托人系依法设立并有效存续的医疗机构，根据《医