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孕期中药泡脚知情同意书

一、患者基本信息确认

姓名：_________年龄：_________孕周：_________（末次月经：_________）

就诊卡号：_________建档医院：_________主诊医师：_________（执业证书编号：_________）

（注：本确认书仅用于记录孕妇对中药足浴干预的知情情况，所有信息仅用于医疗评估及健康管理，严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》，未经本人同意不向第三方披露。）

二、医疗背景说明

孕妇当前健康状态：□无特殊不适□存在以下症状（请勾选并描述）：

□下肢水肿（程度：_________）□睡眠障碍（表现：_________）□畏寒肢冷□其他：_________

既往病史：□无□有（请注明：_________）

过敏史：□无□有（具体过敏原：_________）

当前妊娠期合并症/并发症：□无□有（请注明：_________）

当前使用药物（包括保健品）：_________

三、中药足浴干预的医学依据与目标

妊娠期女性因激素水平变化、子宫增大压迫下腔静脉等生理特点，常出现下肢水肿、末梢循环障碍、睡眠质量下降等不适。中医认为，孕期“血聚养胎，阳气偏虚”，若孕妇体质偏寒或气血运行不畅，可通过温和的外治疗法调节气血、改