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伤残报告委托书

委托人（以下简称“甲方”）：

姓名：________________________

性别：________________________

身份证号码：________________________

联系方式：________________________

住址：________________________

受托人（以下简称“乙方”）：

名称/姓名：________________________

（若为机构）统一社会信用代码：________________________

地址：________________________

法定代表人/负责人：________________________

联系方式：________________________

（若为个人）执业资格证书编号：________________________

所属机构：________________________

执业地址：________________________

鉴于：甲方因________________________（如：交通事故/工伤事故/人身损害赔偿纠纷等），需对自身伤残等级、护理依赖程度、误工期限、护理期限、营养期限等相关事项进行专业鉴定；乙方具备法定伤残鉴定资质，同意接受甲方委托，依据相关法律法规及技术规范出具鉴定报告。双方本着平等自愿、诚实信用原则