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检查治疗委托书

委托人（甲方）：

姓名/名称：________________________

性别：________民族：________

出生日期：________年________月________日

身份证号/统一社会信用代码：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

与患者关系：□患者本人□监护人（需提供监护关系证明）□法定代理人/近亲属（需提供授权委托书及关系证明）

受托人（乙方）：

医疗机构名称：________________________

医疗机构执业许可证号：________________________

地址：________________________

法定代表人：________________________

联系电话：________________________

执行医师姓名：________________________（医师执业证书编号：________________________）

患者信息：

姓名：________身份证号：________________________

委托事项：

甲方自愿委托乙方为患者提供以