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就医报销委托书

委托人（甲方）：姓名__________，性别__________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址____________________________________（需与身份证一致）。

受托人（乙方）：姓名__________，性别__________，身份证号码____________________，联系电话____________________，与甲方关系__________（如为机构，需注明机构名称：__________________，统一社会信用代码_______________