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体外碎石治疗服务合同

甲方（医疗机构）：________________________

法定代表人/负责人：____________________

统一社会信用代码：____________________

地址：_________________________________

联系电话：_____________________________

乙方（患者）：__________________________

身份证号码：___________________________

住址：________________________________

联系电话：_____________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方拟在甲方接受体外冲击波碎石治疗服务事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条服务内容与标的

甲方同意为乙方提供在甲方医疗场所进行的针对乙方体内__________________（具体结石部位，如：右侧肾结石）的体外冲击波碎石治疗服务。乙方同意接受甲方提供的上述治疗服务。

第二条乙方的权利与义务

2.1乙方应如实向甲方陈述本人健康状况，包括但不限于：现患疾病、既往病史（特别是心脏病、高血压、糖尿病、出血性疾病、凝血功能障碍、近期是否服用抗凝药物、是否怀孕或