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伤亡受益委托书

合同编号：__________

签订日期：__________年____月____日

签订地点：__________

一、当事人信息

（一）委托人

姓名：__________

身份证号：__________

联系方式：__________

住址：__________

（如为法人/组织）名称：__________

统一社会信用代码：__________

法定代表人：__________

联系方式：__________

（二）受托人

姓名：__________

身份证号：__________

联系方式：__________

住址：__________

（如为法人/组织）名称：__________

统一社会信用代码：__________

法定代表人：__________

联系方式：__________

二、鉴于条款

委托人因自身健康状况、职业风险或其他特殊原因，为确保在发生意外伤害、疾病、事故或其他导致伤亡的事件（以下简称“伤亡事件”）时，相关权益能得到及时、妥善处理，自愿将其在伤亡事件中的受益权及关联事务处理权委托给受托人；受托人基于对委托人的了解及信任，同意接受委托。双方根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，经平等协商，达成如下协议。

三、委托事项

本委托事项为“