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授权听证委托书

委托人（以下简称“甲方”）：

姓名/名称：________________________

性别：________________________

证件类型及号码：________________________

通讯地址：________________________

联系电话：________________________

（如为法人或其他组织）统一社会信用代码：________________________

法定代表人姓名：________________________

职务：________________________

受托人（以下简称“乙方”）：

姓名/名称：________________________

性别：________________________

证件类型及号码：________________________

通讯地址：________________________

联系电话：________________________

（如为律师）律师事务所名称：________________________

律师执业证号：________________________

（如为法人或其他组织）统一社会信用代码：________________________

法定代表人姓名：________________________

职务：