外地就医委托书.docxVIP

外地就医委托书

第一条：委托人信息

委托人姓名：________________性别：_______身份证号码：____________________________________

住址：________________________________________________联系电话：______________________

（如委托人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，其法定代理人/监护人信息如下：）

姓名：________________性别：_______身份证号码：____________________________________

与委托人关系：________________联系电话：______________________

第二条：受托人信息

受托人姓名：________________性别：_______身份证号码：____________________________________

住址：________________________________________________联系电话：______________________

与委托人关系：________________

第三条：委托事由与背景

委托人因______________