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关于我院院感管理工作自查整改报告

为进一步加强我院感染预防与控制工作，切实保障医疗质量与患者安全，根据近期上级主管部门相关要求及我院内部质量管理体系评审结果，院感管理科牵头组织了全院范围的院感工作专项自查。通过现场督查、资料查阅、人员访谈及数据分析等方式，我们发现当前院感管理工作中仍存在一些薄弱环节和亟待改进的问题。为扎实推进问题整改，特制定本整改报告，明确整改目标、措施、责任与时限，以期全面提升我院院感管理水平。

一、存在的主要问题与不足

（一）思想认识与重视程度层面

部分科室及个别医务人员对院感管理工作的极端重要性认识仍有不足，未能将院感控制理念真正内化为日常医疗行为的自觉遵循。存在“重医疗、轻院感”的倾向，认为院感管理是院感科的事，与己关系不大，对院感制度和操作规范的执行缺乏主动性和严谨性。

（二）制度建设与执行层面

1.手卫生规范执行不到位：尽管我们持续强调手卫生的重要性，但在实际操作中，部分医务人员对手卫生的“五个时刻”掌握不牢固，依从性和规范性仍有待提高，速干手消毒剂的便捷获取和正确使用方面也存在改进空间。

2.清洁消毒与灭菌管理存在疏漏：部分区域的清洁消毒流程执行不够严格，清洁工具的分区使用和规范消毒落实不到位。个别科室对复用医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌环节监控力度不足，记录有时不够完整规范。

3.医疗废物分类与处置不规范：少数情况下，医