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手术孩子委托书

委托人（监护人）：姓名_________，性别_________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址________________________________________。系孩子_________（姓名，身份证号：____________________，性别：_________，年龄：_________岁）的法定监护人（监护权来源：□父母双方共同监护□经法院指定□协议确定）。

受托人：姓名_________，性别_________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址________________________________________。系委托人_________（与委托人/孩子关系：□亲属□朋友□其他：_________）。

###一、委托事由与背景

委托人_________因_________（具体原因，如“工作无法抽身”“身处异地”“突发疾病无法到场”），无法亲自前往_________医院（地址：________________________________________）参与孩子_________（姓名）接受_________（手术名称，如“急性阑尾炎切除术”“骨折内固定