原创力文档老年人自理能力评估调查表2026年
基本信息
项目
详情
姓名
[具体姓名]
性别
[男/女]
年龄
[X]岁
身份证号
[具体号码]
联系电话
[具体号码]
居住地址
[详细地址]
文化程度
[文盲/小学/初中/高中/大专及以上]
婚姻状况
[未婚/已婚/离异/丧偶]
医保类型
[城镇职工医保/城乡居民医保/公费医疗/其他]
主要照顾者
[姓名及与老人关系]
联系电话（照顾者）
[具体号码]
日常生活活动能力评估
穿衣
评估指标
具体描述
评分
能够自主选择合适衣物，独立完成穿衣、脱衣动作，包括系扣子、拉拉链等细节
完全自理
4分
需要他人给予少许帮助，如帮忙拿取衣物、系背后的扣子等
轻度依
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