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医疗卫生病案室护士病历书写工作手册

第1章病历书写基础规范与职业道德

1.1病历书写的基本定义与分类

病历书写是指医务人员对患者住院期间或门诊就诊过程中产生的所有医疗活动的记录，是医疗、预防、保健机构对医疗活动进行法律凭证和科学依据的核心载体。根据《病历书写基本规范》，病历分为门（急）诊病历、住院病历和护理记录三部分，其中住院病历又细分为入院记录、病史记录、住院志、护理记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单）、医学检查报告单、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录单、特殊检查及治疗同意书、手术护理记录单、输血护理记录单等。入院记录是患者入院后对入院情况、